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Geico v Right Spinal

El 7 de abril de 2020, Geico demandó a «The Right Spinal Clinic, Inc» junto con su director médico, los empleados de LMT y otras cuatro clínicas que compartían el mismo director médico.

Las principales alegaciones eran que:

(1) el director médico no estaba realizando los deberes requeridos bajo el Estatuto de Florida 400.9935; porque si hubiera estado realizando esos deberes entonces no habría permitido:

(2) LMTs para realizar y facturar la terapia física, y

(3) la clínica para facturar 99204 para los exámenes que no cumplían los requisitos de un examen de nivel 4;

(4) que la clínica atendiera a todo paciente con una «condición médica de emergencia» independientemente del dolor reportado, las lesiones sufridas y los daños materiales extremadamente bajos;

(5) los tratamientos eran innecesarios porque los pacientes de Right Spinal «recibieron un plan de tratamiento de fisioterapia sustancialmente similar».

El 6 de julio de 2022, el Tribunal de Distrito Medio emitió una Orden fallando a favor de Geico declarando:

¿La Ley No-Fault prohíbe el reembolso de los servicios de terapia física que LMTs realizar? Si lo hace, Geico no estaba obligado a pagar $ 690,251.44 porque es indiscutible que LMTs proporcionado todos los servicios de terapia física de Right Spinal. El estatuto prohíbe la facturación de los servicios de un LMT, por lo tanto Geico tiene derecho a juicio sumario sobre la demanda de enriquecimiento injusto en lo que respecta a los servicios de terapia física.

En otras palabras, el estatuto «excluye el masaje de los tipos de servicios de atención médica que son elegibles para el reembolso PIP» y «prohíbe a los terapeutas de masaje de recibir el reembolso PIP». Geico Gen. Ins. Co. contra Beacon Healthcare Ctr, Inc.

Esta última exclusión es determinante. Es indiscutible que LMTs realizado todos los servicios de terapia física que Right Spinal facturado a Geico. La Ley No-Fault «excluye de plano el reembolso de LMT que prestan servicios de fisioterapia avanzada. Véase State Farm Mut. Auto. Ins. Co. v. Muse. Por lo tanto, los servicios de Right Spinal no son reembolsables. Véase S. Owners Ins. Co. v Hendrickson (donde se concluye que la ley «prohíbe explícitamente» que a un LMT «se le reembolsen las prestaciones médicas»).

Los demandados dudan que la ley de Florida excluya completamente a los LMT del régimen PIP. Pero lo hace. Y lo hace «explícitamente» y por su «texto llano».

La supervisión de un médico no es una excepción a la norma que prohíbe el reembolso LMT.

La legislación de Florida limita la capacidad del médico para delegar funciones. Por ejemplo, los médicos pueden delegar algunas tareas en una enfermera titulada, un asistente médico autorizado o un auxiliar médico. Véase FS 458.303(2); FS 458.347(4)(d), (h); y FS 458.3485. . . . Los demandados no citan ningún caso, estatuto o reglamento que sugiera que un médico pueda delegar legalmente los servicios de fisioterapia en los LMT.

Básicamente, la sentencia del Tribunal sostuvo que si un LMT toca a un paciente entonces las facturas no son reembolsables. El Tribunal también declaró que «la supervisión de un médico no es una excepción a la regla que prohíbe el reembolso LMT.» Right Spinal perdió el caso en esa cuestión y fue condenado a pagar $ 690,251.44 a Geico para los códigos de PT que se facturaron. Las otras cuestiones sobre el caso como códigos de examen de codificación, proporcionando a todos los pacientes con la opinión de EMC, y el protocolo de tratamiento predeterminado se fijaron para ir a juicio ante un jurado. Right Spinal decidió apelar la Orden ante el Tribunal de Apelaciones del 11º Circuito.

El 24 de octubre de 2024, el Tribunal de Apelaciones del 11º Circuito emitió su Orden. Estuvo 100% de acuerdo con la sentencia del Tribunal de Distrito Medio. El Tribunal aclaró las cosas al declarar:

. . . los masajistas no pueden ser reembolsados en virtud de la ley PIP de Florida por los servicios que prestan, independientemente de que estén supervisados.

Entonces, ¿qué van a hacer los proveedores médicos que facturen la terapia a PIP?

Antes de sacar conclusiones precipitadas, recuerde que «emociones altas = inteligencia baja». Vamos a tomar un enfoque práctico y mirar a las leyes para llegar a un plan de sonido. Lo expongo aquí para que todos los quiroprácticos/proveedores médicos de Florida que facturan a PIP puedan utilizar la información de forma gratuita.

La respuesta simple a esta pregunta, es contratar con licencia Certificado quiropráctico Asistentes Médicos (CCPA) y / o obtener su personal actual para obtener la licencia. Actualmente sólo hay un proveedor para este curso que yo sepa. Ver enlace.

Estoy proporcionando citas a los materiales que he utilizado por lo que su abogado puede comprobar los hechos de la información.

1.Si usted tiene un LMT trabajando para usted, entonces usted necesita para que pongan su licencia «inactiva» en el futuro inmediato. Yo no los despediría. Han trabajado para ti y espero que sean buenos empleados. Si no son un LMT activo usted debe estar bien.

2.He oído a muchos quiroprácticos decir: «Voy a contratar a alguien de la calle sin experiencia previa y formarlo para que trate a mis pacientes». Vamos a discutir esta declaración desde una perspectiva legal.

En primer lugar, FS 627.736 (5) (d) establece que los proveedores médicos deben cumplir con (1) las instrucciones CMS 1500 en la parte posterior de la forma, (2) el Panel Editorial AMA CPT y HCPCS, (3) el libro de códigos CPT, y (4) la declaración de los servicios médicos no puede incluir cargos por servicios médicos de una persona o entidad que realizó dichos servicios sin poseer las licencias válidas necesarias para realizar dichos servicios.

Así pues, veamos qué dice el libro de códigos CPT sobre que una persona de la calle sin experiencia previa trate a tus pacientes.

Códigos que no requieren un contacto directo con el paciente:

97010 compresas calientes o frías; 97012 tracción mecánica; 97014/G0283 estimulación eléctrica desatendida; 97016 dispositivos vasopneumáticos; 97018 baño de parafina; 97022 hidromasaje.

Para estos códigos una persona no cualificada de la calle puede absolutamente realizarlos según la definición del CPT Codebook de esos códigos.

Códigos que requieren un contacto directo con el paciente:

97032 estimulación eléctrica sin supervisión, 97033 iontoforesis, 97034 baño de contraste, 97035 ultrasonido, 97036 tanque hubbard, 97039 modalidad no listada (especificar tipo y tiempo si asistencia constante)

Para estos códigos, el Libro de Códigos CPT dice «requiere contacto directo uno a uno con el paciente» pero NO DICE uno a uno con «quién» – es decir, persona sin licencia vs persona con licencia. Se puede ver que la siguiente sección que empieza con 97110 dice muy claramente «por un profesional sanitario cualificado»… esto es muy interesante. Las palabras importan. Sin embargo, para ir a lo seguro, yo sugeriría tener una persona con una licencia de realizar este trabajo.

Códigos que requieren el contacto directo con el paciente por parte de un profesional sanitario cualificado:

97110 ejercicios terapéuticos para desarrollar la fuerza y la resistencia, la amplitud de movimiento y la flexibilidad; 97112 reeducación neuromuscular del movimiento, el equilibrio, la coordinación, el sentido cinestésico, la postura y/o la propiocepción para actividades en posición sentada y/o de pie; 97113 terapia acuática con ejercicios terapéuticos; 97116 entrenamiento de la marcha que incluye subir escaleras; 97139 procedimiento terapéutico no incluido en la lista (especificar); 97140 técnicas de terapia manual; 97530 actividades terapéuticas en contacto directo con el paciente (uso de actividades dinámicas para mejorar el rendimiento funcional); 97535 entrenamiento en autocuidado/manejo del hogar (es decir. 97535 formación en autocuidado/manejo del hogar (es decir, actividades de la vida diaria y formación compensatoria, preparación de comidas, procedimientos de seguridad e instrucciones en el uso de dispositivos de tecnología de asistencia y equipos de adaptación) contacto directo uno a uno.

Para estos códigos, al facturar PIP, un profesional sanitario cualificado (es decir, autorizado) debe realizar estos servicios. Esto incluiría un quiropráctico o un CCPA. El estatuto de Florida PIP adopta muy claramente las normas del libro de códigos CPT por lo que sólo un profesional de la salud con licencia puede realizar estos servicios. Al facturar el seguro de salud del libro de códigos CPT le permitiría utilizar un LMT, sin embargo, el estatuto PIP no lo hace.

Para que quede claro, un LMT no puede realizar ninguno de estos servicios si PIP está involucrado en base a la sentencia del Tribunal en el caso Right Spinal. Además, el libro de códigos CPT define «profesional sanitario cualificado» como una persona con una licencia; cualquier otra persona involucrada en la atención al paciente se consideraría «personal clínico» (es decir, una persona sin licencia, pero que está operando bajo la supervisión directa de un profesional sanitario cualificado). El personal clínico puede prestar servicios, incluso sin licencia, siempre que el proveedor supervisor considere que está capacitado para prestarlos. Ver enlace. Ver enlace. El personal clínico son empleados (arrendados o contratados) que no declaran individualmente su servicio. El personal clínico incluye auxiliares médicos, enfermeros prácticos con licencia, enfermeros titulados y otros. Ver enlace. Sin embargo, si su estado requiere que estos determinados servicios sean realizados por una persona con licencia, entonces él / ella debe tener licencia. En este caso, en el que la persona no está autorizada, el servicio se prestaría en caso de incidente.  Para su información, la definición de «personal clínico» es muy vaga.  De cualquier manera, un LMT no puede tocar a un paciente PIP basado en la interpretación del Tribunal del estatuto PIP en el caso Right Spinal. 3.Interesante giro argumental: Junta de Quiropráctica de Florida Presumiblemente, sobre la base de esta «personal clínico» regla, la Junta de Quiropráctica de Florida emitió una Orden (Link) que indica que una persona que no tiene licencia, a quien el quiropráctico sabe que está capacitado y competente, realizar en virtud de la liberación miofascial, ya sea mecánica o manualmente.  Esto no significa que una persona con una licencia LMT puede realizar estos servicios.  Esto sólo se aplicaría a una persona sin licencia LMT «fuera de las calles». Sólo se aplica a la liberación miofascial.  Ninguno de los otros códigos. La Junta de Quiropráctica de Florida también emitió una Orden (Link) que establece que un quiropráctico puede delegar legalmente el desempeño de las modalidades de PT a los asistentes sin licencia, que el quiropráctico sabe que son entrenados y competentes. Cuando una norma o ley es imprecisa, la Junta Quiropráctica de Florida puede aportar claridad.  Sin embargo, la Junta no anula el estatuto PIP donde dice que el libro de códigos CPT es de control que establece que la terapia manual debe ser realizada por un profesional sanitario cualificado (es decir, con licencia) directa de uno-a-uno. Además, cuando una compañía de seguros de un billón de dólares quiere demandar a un médico que no tiene 1.000.000 de dólares para gastar en honorarios legales, ¿a quién le va a importar lo que diga la Orden de la Junta? Yo siempre recomendaría actuar como si el sustento de su familia dependiera de ello y jugar a lo seguro – iniciar el proceso de conseguir que su personal se inscriba en el curso CCPA. Es mejor ir un paso por delante de la compañía de seguros. 4. ¿Qué demonios se supone que debo hacer? 1.Haga que todos sus LMT renuncien a su licencia y/o desactiven su licencia 2.Haga que sus antiguos LMT se registren inmediatamente para obtener una licencia CCPA. Ver enlace. 3. Retire las licencias de LMT de las paredes de su vestíbulo, ya que están inactivas. 4. Deje de incluir los nombres del personal en sus notas «terapia proporcionada por Katie». 5. Haga que el médico supervisor o el CCPA firmen únicamente las notas y las facturas. 6. Contrate a personas sin licencia «de la calle» para que realicen las intervenciones 97010, 97012, 97014/G0283, 97016, 97018 y 97022 bajo su supervisión. 7.Realizar los códigos CPT mejor pagados por un profesional sanitario cualificado (es decir, con licencia), que normalmente será el quiropráctico.

 

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