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Geico v RS Tampa Clinic
En esta publicación estamos ocultando el nombre de la clínica, pero la llamaremos “RS Tampa Clinic” porque el propósito de esta publicación es educar a los proveedores médicos de Florida sobre un cambio histórico en la forma en que tratan a los pacientes de PIP. El nombre de la clínica realmente no importa porque TODAS las clínicas están utilizando LMTs de manera incorrecta. Nos damos cuenta de que tenemos enlaces a las Órdenes que contienen el nombre de la clínica, pero tuvimos que incluirlos para que puedan leer las Órdenes por sí mismos.
El 7 de abril de 2020, Geico demandó a RS Tampa Clinic junto con su director médico, los empleados de LMT y otras cuatro clínicas que compartían el mismo director médico.
En esta publicación estamos ocultando el nombre de la clínica, pero la llamaremos “RS Tampa Clinic” porque el propósito de esta publicación es educar a los proveedores médicos de Florida sobre un cambio histórico en la forma en que tratan a los pacientes de PIP. El nombre de la clínica realmente no importa porque TODAS las clínicas están utilizando LMTs de manera incorrecta. Nos damos cuenta de que tenemos enlaces a las Órdenes que contienen el nombre de la clínica, pero tuvimos que incluirlos para que puedan leer las Órdenes por sí mismos.
El 7 de abril de 2020, Geico demandó a RS Tampa Clinic junto con su director médico, los empleados de LMT y otras cuatro clínicas que compartían el mismo director médico.
Las principales alegaciones eran que
(1) el director médico no estaba desempeñando los deberes requeridos for the Florida Statute 400.9935; porque si hubiera estado desempeñando esos deberes entonces no habría permitido:
(2) que los LMT realizaran y facturaran fisioterapia;
(3) a la clínica facturar al 99204 por exámenes que no cumplían los requisitos de un examen de nivel 4;
(4) que la clínica atendiera a todos los pacientes con una Emergency Medical Condition independientemente del dolor declarado, las lesiones sufridas y los daños materiales extremadamente bajos;
(5) los tratamientos eran innecesarios porque los pacientes de RS Tampa Clinic “recibían un plan de tratamiento de fisioterapia sustancialmente similar”.
El 6 de julio de 2022, the middle district court emitió una Orden fallando a favor de Geico declarando:
¿Prohíbe la No-Fault Law el reembolso de los servicios de fisioterapia que realizan los LMT? Si lo hace, Geico no estaba obligado a pagar $690,251.44 porque es indiscutible que los LMTs proporcionaron todos los servicios de terapia física de RS Tampa Clinic. El estatuto prohíbe facturar por los servicios de un LMT, por lo tanto Geico tiene derecho a un juicio sumario sobre la demanda de enriquecimiento injusto en lo que se refiere a los servicios de terapia física.
En otras palabras, el estatuto “excluye el masaje de los tipos de servicios de atención médica que son elegibles para el reembolso PIP” y “prohíbe que los terapeutas de masaje reciban reembolso PIP”. Geico Gen. Ins. Co. contra Beacon Healthcare Ctr, Inc.
Esta última exclusión es determinante. Es indiscutible que los LMT realizaron todos los servicios de fisioterapia que RS Tampa Clinic facturó a Geico. La Ley Sin Culpa “excluye de plano el reembolso de los LMT que prestan servicios avanzados de fisioterapia”. Véase State Farm Mut. Auto. Ins. Co. contra Muse. Por lo tanto, los servicios de RS Tampa Clinic no son reembolsables. Véase S. Owners Ins. Co. contra Hendrickson (donde se concluye que la ley “prohíbe explícitamente” que a un LMT “se le reembolsen las prestaciones médicas”).
Los demandados dudan de que la ley de Florida excluya por completo a los LMT del régimen PIP. Pero lo hace. Y lo hace “explícitamente” y por su “texto claro”.
La supervisión de un médico no es una excepción a la norma que prohíbe el reembolso de los LMT.
La ley de Florida limita la capacidad de un médico para delegar funciones. Por ejemplo, los médicos pueden delegar algunas tareas en una enfermera titulada, un asistente médico autorizado o un auxiliar médico. Véase FS 458.303(2); FS 458.347(4)(d), (h); y FS 458.3485. . . . Los demandados no citan ningún caso, estatuto o reglamento que sugiera que un médico pueda delegar legalmente los servicios de fisioterapia en los LMT.
Básicamente, la sentencia del Tribunal sostuvo que si un LMT toca a un paciente, entonces las facturas no son reembolsables. El Tribunal también declaró que “la supervisión de un médico no es una excepción a la norma que prohíbe el reembolso de los LMT”. RS Tampa Clinic perdió el caso por esa cuestión y fue condenada a pagar 690.251,44 dólares a Geico por los códigos PT facturados. Las demás cuestiones del caso, como la codificación al alza de los códigos de examen, el hecho de proporcionar a todos los pacientes la opinión del EMC y el protocolo de tratamiento predeterminado, iban a juicio ante un jurado. RS Tampa Clinic decidió recurrir la orden ante 11th Circuit Court of Appeals.
El 24 de octubre de 2024, el 11th Circuit Court of Appeals emitió su Orden. Coincidía al 100% con la sentencia del Middle District Court. El Tribunal aclaró las cosas declarando:
…los masajistas no pueden ser reembolsados en virtud de la ley PIP de Florida por los servicios que prestan, independientemente de que estén supervisados.
Entonces, ¿qué van a hacer los proveedores médicos que facturen terapias al PIP?
Antes de sacar conclusiones precipitadas, recuerde “emociones altas = inteligencia baja”. Adoptemos un enfoque práctico y fijémonos en las leyes para elaborar un plan sólido. Lo expongo aquí para que todos los quiroprácticos/proveedores médicos de Florida que facturan a PIP puedan utilizar la información de forma gratuita.
La respuesta sencilla a esta pregunta, es Certified Chiropractic Physician Assistants (CCPA) y/o conseguir que su personal actual obtenga la licencia. Actualmente sólo hay un proveedor para este curso que yo conozca. Ver enlace.
Proporciono las citas de los materiales que utilicé para que su abogado pueda comprobar los hechos de la información.
1.Si tiene un LMT trabajando para usted, entonces necesita que pongan su licencia “inactiva” en el futuro inmediato. Yo no los despediría. Han trabajado para usted y es de esperar que sean buenos empleados. Si no son un LMT activo usted debería estar bien. Esto supone que el LMT trabaja a tiempo completo y exclusivamente en su consultorio quiropráctico. Si realiza masajes en su tiempo libre o trabaja en Massage Envy fuera de su consultorio, esto no funcionará para él.
2.He oído a muchos quiroprácticos decir: “Voy a contratar a alguien de la calle sin experiencia previa y a formarlo para que trate a mis pacientes”. Discutamos esta afirmación desde una perspectiva legal.
En primer lugar, FS 627.736(5)(d) establece que los proveedores médicos deben cumplir con (1) las instrucciones CMS 1500 en el reverso del formulario; (2) el Editorial Panel y AMA CPT y HCPCS; (3) THE CPT Codebook ; y (4) la declaración de servicios médicos no puede incluir cargos por servicios médicos de una persona o entidad que realizó dichos servicios sin poseer las licencias válidas requeridas para realizar dichos servicios.
Entonces, veamos qué dice el Código CPT sobre tener una persona de la calle y sin experiencia previa para tratar a sus pacientes.
Códigos que no requieren contacto directo uno-a-uno con el paciente:
97010 hot or cold packs; 97012 traction mechanical; 97014/G0283 electrical stimulation unattended; 97016 vasopneumatic devices; 97018 paraffin bath; 97022 whirlpool.
Para estos códigos, una persona no cualificada de la calle puede realizarlos absolutamente de acuerdo con la definición del CPT Codebook de dichos códigos.
Códigos que requieren contacto directo con el paciente:
97032 unattended electrical stimulation, 97033 iontophoresis, 97034 contrast bath, 97035 ultrasound, 97036 hubbard tank, 97039 unlisted modality (specify type and time if constant attendance)
Para estos códigos, el CPT Codebook establece “requieren contacto directo uno a uno con el paciente” pero NO ESTABLECE uno a uno con “quién” – es decir, persona sin licencia frente a persona con licencia. Puede ver que la siguiente sección que empieza con 97110 dice muy claramente “por un profesional sanitario cualificado”… esto es muy interesante. ¡Las palabras importan! Sin embargo, para ir sobre seguro, yo sugeriría que una persona con licencia realizara este trabajo.
Códigos que requieren contacto directo con el paciente por parte de un profesional de la salud calificado:
97110 therapeutic exercises to develop strength and endurance, range of motion and flexibility; 97112 neuromuscular reeducation of movement, balance, coordination, kinesthetic sense, posture, and or proprioception for sitting and or standing activities; 97113 aquatic therapy with therapeutic exercises; 97116 gait training includes stair climbing; 97139 unlisted therapeutic procedure (specify); 97140 manual therapy techniques; 97530 therapeutic activities direct one-on-one patient contact (use of dynamic activities to improve functional performance); 97535 self-care/home management training (i.e. activities of daily living and compensatory training, meal preparation, safety procedures, and instructions in the use of assistive technology devices slash adaptive equipment) direct one-on-one contact
Para estos códigos, al facturar PIP, un profesional sanitario cualificado (es decir, con licencia) debe realizar estos servicios. Esto incluiría a un quiropráctico o a un CCPA. El estatuto PIP de Florida adopta muy claramente las normas del CPT Codebook, por lo que sólo un profesional sanitario autorizado puede realizar estos servicios. Al facturar al seguro médico, el CPT Codebook le permitiría utilizar un LMT, sin embargo, el estatuto PIP no lo permite.
Para aclarar, un LMT no puede realizar ninguno de estos servicios si PIP está involucrado según el fallo del Tribunal en el caso RS Tampa Clinic.
Además, el CPT Codebook define “qualified healthcare provider” como una persona con licencia; cualquier otra persona involucrada en el cuidado del paciente sería considerada “clinical staff” (es decir, una persona sin licencia pero que opera bajo la supervisión directa de un proveedor de salud calificado).
El personal clínico puede realizar servicios, incluso sin licencia, siempre que el proveedor supervisor considere que es capaz de realizar el servicio. Ver enlace. Ver enlace. El personal clínico son empleados (arrendados o contratados) que no reportan individualmente su servicio. El personal clínico incluye asistentes médicos, enfermeras prácticas licenciadas, enfermeras registradas y otros. Ver enlace. Sin embargo, si su estado requiere que ciertos servicios sean realizados por una persona con licencia, entonces debe tener licencia. En este escenario donde el individuo no tiene licencia, el servicio se proporcionaría de manera incidental. Como información, la definición de “clinical staff” es muy vaga. De cualquier manera, un LMT no puede tocar a un paciente PIP según la interpretación del Tribunal del estatuto PIP en el caso RS Tampa Clinic.
3.Giro interesante: Florida Board of Chiropractic
Presumiblemente, basado en esta regla de “personal clínico”, la Florida Board of Chiropractic emitió una Orden (enlace) declarando que una persona sin licencia, que el quiropráctico sabe que está capacitada y es competente, puede realizar liberación miofascial ya sea mecánica o manualmente. Esto no significa que una persona con licencia LMT pueda realizar estos servicios. Esto solo se aplicaría a una persona sin licencia LMT “de la calle”. Solo se aplica a liberación miofascial. Ninguno de los otros códigos.
La Florida Board of Chiropractic también emitió una Orden (enlace) declarando que un quiropráctico puede delegar legalmente la realización de modalidades PT a asistentes sin licencia, que el quiropráctico sabe que están capacitados y son competentes.
Cuando una regla o ley es vaga, la Florida Board of Chiropractic puede proporcionar claridad. Sin embargo, la Junta no anula el estatuto PIP donde dice que el CPT codebook es controlador, que establece que la terapia manual debe ser realizada por un profesional de la salud calificado (es decir, con licencia) uno a uno directo. Además, cuando una compañía de seguros de un billón de dólares quiere demandar a un médico que no tiene $1,000,000 para gastar en honorarios legales, ¿a quién le importará lo que diga la Orden de la Junta? Siempre recomendaría actuar como si el sustento de su familia dependiera de ello y jugar seguro – comenzar el proceso de registrar a su personal para el curso CCPA. Mejor estar un paso adelante de la compañía de seguros.
4. ¿Qué puede hacer legalmente un CCPA con licencia?
El Estatuto de Florida establece en términos generales: Un asistente certificado de médico quiropráctico puede realizar servicios quiroprácticos en el área o áreas de especialidad para las cuales el asistente certificado de médico quiropráctico está capacitado o tiene experiencia cuando dichos servicios se prestan bajo la supervisión de un médico quiropráctico con licencia. Haga clic aquí para leer FS 460.4165.
El Código Administrativo de Florida establece más específicamente: Un asistente certificado de médico quiropráctico puede realizar historiales clínicos, pruebas diagnósticas, exámenes físicos y procedimientos terapéuticos bajo supervisión indirecta. Sin embargo, un asistente certificado de médico quiropráctico no puede ser asignado a ninguna tarea que requiera técnicas manipulativas o de ajuste, la interpretación o entrega de resultados diagnósticos, el asesoramiento de tratamiento, o la toma de radiografías a menos que esté debidamente certificado. Haga clic aquí para leer FAC.
5.¿Qué diablos se supone que debo hacer?
1.Hacer que todos sus LMTs renuncien a su licencia y/o la inactiven
2.Hacer que sus antiguos LMTs se registren inmediatamente para una licencia CCPA. Ver enlace.
3.Retirar las licencias LMT de las paredes de su lobby ya que están inactivas
4.Dejar de listar nombres del personal en sus notas “terapia proporcionada por Katie”
5.Solo hacer que el doctor supervisor o CCPA firme las notas y facturas
6.Contratar personas sin licencia “de la calle” para realizar 97010, 97012, 97014/G0283, 97016, 97018, y 97022 bajo su supervisión.
7.Realizar los códigos CPT de mayor pago por un profesional de la salud calificado (es decir, con licencia) que generalmente será el quiropráctico.
6. ¿Puedo usar LMTs para facturar solo Medpay o solo LOP? Medpay no tiene las mismas restricciones contra LMTs pero (1) muy pocas personas tienen Medpay y (2) Medpay paga el 20% que PIP no paga. Están entrelazados. No puedes facturar uno sin el otro.
Lo mismo aplica a los LOPs. Tampoco tienen las mismas restricciones contra LMTs, pero el LOP cubre el 20% que PIP no paga, el deducible, y cualquier fecha de servicio después de que PIP se agote.
Como dice mi madre “no inventes“… es decir, deja de inventar ideas. Solo sigue la información en esta página. Las personas sin licencia pueden realizar los códigos en verde y posiblemente amarillo. Haz que el quiropráctico licenciado o CCPA o APRN realice los códigos en rojo. Haz que tus LMTs se inactiven inmediatamente o encuentra una nueva persona si se niegan. Y registra a tu mejor personal de largo plazo para el curso CCPA… y como siempre, agradéceme la información detallada gratuita llamando a Josie Luna en mi oficina para programar una fecha para revisar tus archivos PIP: 561-479-7831
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